Multiple Oral Re-reading – studium przypadku – pacjentka z afazją motoryczną (53.l)

Diagnoza logopedyczna: Zaburzenia komunikacji językowej skutek udaru niedokrwiennego lewej półkuli mózgu. Po przeprowadzeniu, w Fundacji Wsparcia Osób z Zaburzeniami Komunikacji Między słowami, testów oraz wywiadu stwierdzono występowanie afazji motorycznej. Ten rodzaj afazji cechuje się zaburzeniami gnozji somestatycznej (analizy i syntezy doznań czuciowych pochodzących od narządów mowy).

Osoba chora ma problem z odnalezieniem właściwego ułożenia narządów artykulacyjnych – występują zniekształcenia wypowiadanych głosek i słów, parafazje głoskowe, elizje, perseweracje. Rozumienie mowy jest prawidłowe, chociaż zdarzają się problemy w zakresie rozpoznawania niektórych dźwięków mowy (słuch fonematyczny). Mowa jest skandowana. Wypowiedzi są powolne, występują w nich liczne przerwy, spowodowane poszukiwaniem odpowiednich słów. Pacjentka robi również częste pauzy podczas czytania – bardzo szybko się męczy i ma problem z prawidłową fonacją. Zdarza się, że w wypowiedziach pacjentki pojawiają się agramatyzmy. Mowa spontaniczna, u pani Hanny, jest zachowana choć dostrzega się wiele pauz związanych ze zubożonymi zasobami leksykonu. Powtarzanie jest zachowane, ale występują problemy z długimi zdaniami i trudnymi fonetycznie słowami. Dodatkowo, zauważalne są zaburzenia artykulacji większości głosek. Szczególnie słyszalne są substytucje szeregu syczącego na szumiący (przykładowe inne substytucje¹: f → p; k → p; t → d; s → sz; z → ż) – prawdopodobnie jest to spowodowane słabą kinestezją artykulacyjną i niską sprawnością aparatu mowy, a także zaburzeniami słuchu fonematycznego. U pacjentki występują również zaburzenia pisania (po udarze doszło do niedowładu ręki prawej, dlatego obecnie wiodącą jest ręka lewa) oraz głośnego czytania.

Badania skierowane na skuteczność techniki czytania MOR

Celem prowadzonego badania jest przywrócenie płynności czytania pacjentce, które umożliwi jej powrót do literatury. Ułatwiłoby to również utrzymywanie stałego kontaktu z otaczającym światem. Postępowanie terapeutyczne winno być oparte na samodzielnej pracy pacjentki w domu (co najmniej trzy razy dziennie).

Pani Hanna zaczęła pracę techniką MOR 22 listopada 2018 r., pracując na tekście dotyczącym pielęgnacji włosów. Wtedy czas czytania wyniósł: 22’35’’, a pacjentka popełniła 73 błędy. Na kolejnych zajęciach terapeutycznych wyniki wyglądały następująco: 29 listopada 2018 r. – 12’35’’; 6 grudnia 2018 r. – 11’45’’; 13 grudnia 2018 r. – 12’45’’ (25 błędów). W tym samym okresie pacjentka pracowała sama w domu, czego rezultaty przedstawia za- mieszczona poniżej tabela. Oczywiście liczba błędów nie może być brana pod uwagę, ponieważ były one wypisywane przez mamę pacjentki, która nie jest w stanie wyłapać wszystkiego z dokładnością równą terapeucie.

Tabela 1. Przedstawienie samodzielnej pracy pacjentki zapisane przez jej mamę

Tekst pierwszy²

Zioła wzmocnią twoje włosy
Można powiedzieć, że włosy są naszym barometrem zdrowia.

Gdy nasz organizm nie pracuje tak, jak powinien, np. pojawiają się zaburzenia hormonalne, wówczas włosy mogą tracić połysk, łamią się, wypadają. Czasem wystarczy zmiana diety, aby poprawić ich kondycję. Kiedy indziej potrzebna jest wizyta u lekarza i badania, które pomogą znaleźć przyczynę kłopotów. Zawsze jednak warto stosować zioła. Dzięki leczniczym roślinom poprawisz stan swoich włosów, niezależnie od tego, co spowodowało pogorszenie ich kondycji. Ważne, aby ziołowe zabiegi przeprowadzać systematycznie. Efekty będą widoczne po ok. miesiącu. Należy jednak stosować nie tylko kuracje zewnętrzne, ale także pić napary ziołowe, które wzmocnią włosy od wewnątrz, dostarczając im witamin i minerałów.

Pokrzywa

Jest źródłem witamin, mikroelementów (wa- pnia, magnezu, żelaza, krzemu, siarki). Działa tonizująco na skórę głowy, zapobiega łupieżowi i pobudza porost włosów. Herbatką z pokrzywy można płukać włosy i masować skórę głowy.

Rumianek

Działa przeciwzapalnie, łagodzi podrażnienia skóry, ponieważ zawiera chamazulen oraz bisabolol. Dzięki innym substancjom, takim jak flawonoidy i fitosterole wzmacnia i uelastycznia włosy. Ma właściwości rozjaśniające. Napar z rumianku złagodzi też swędzenie skóry głowy i zapobieganie łupieżowi.

Skrzyp

Swoje wyjątkowe właściwości zawdzięcza dużej ilości krzemu, który uelastycznia i wzmacnia strukturę włosa. Najskuteczniejszy jest wyciąg ze skrzypu (znajduje się w wielu suplementach diety). Powstrzymuje siwienie, łamliwość, rozdwajanie końcówek i wypadanie włosów.

Chmiel

W szyszkach chmielu znajduje się substancja, która pomaga zwalczać wirusy, grzyby i bakterie, dlatego chmiel jest bardzo skutecznym środkiem przeciw wypadaniu włosów i łupieżowi. Z tego też powodu często wykorzystuje się go jako składnik szamponów.

Następnie pacjentka wyjechała na miesiąc do sanatorium, gdzie nie czytała. Po powrocie (24 stycznia 2019 r.) przejęła ją inna terapeutka. Pomimo długiej przerwy pani Hanna przeczytała tekst z szybkością 13’10’’ i popełniła 51 błędów. Podczas kolejnych zajęć został zmieniony materiał tekstowy. Tytuł nowego „artykułu” brzmiał: Ciekawe fakty o roślinach.

Tabela 2. Przedstawienie pracy terapeutycznej z drugim tekstem

Dnia 15 marca 2019 r. pacjentka trafiła do mnie na terapię. Początkowo ćwiczyłyśmy z tekstem Ciekawe fakty o roślinach.

Tabela 3. Przedstawienie mojej pracy terapeutycznej z tekstem o roślinach

Tekst drugi³

Ciekawe fakty o roślinach
Jaki kolor oryginalnie miała marchew uprawiana w Europie?

Od czasów starożytnych w Azjii uprawiana była mar- chew czarna, która w średniowieczu trafiła do uprawy także w Europie. 1700 lat temu prawie wszystkie uprawiane marchewki były fioletowe. Współczesna marchewka została wyhodowana z mutacji w Holandii. Słodsza i większa szybko wyparła wcześniejszą odmianę.

Zbieranie której rośliny robi się szczególnie niebezpieczne, gdy jest ona mokra?

Zawarta w tytoniu nikotyna rozpuszcza się w wodzie znajdującej się na liściach rośliny. Ponieważ nikotyna wchłania się przez skórę, nie wolno tytoniu zbierać, dopóki nie wyschnie. Zatrucie nikotyna wśród Zbieraczy ma nawet swoją nazwę. Do objawów należą wymioty, zawroty głowy oraz – niekiedy stanowiące poważne zagrożenie – skoki ciśnienia krwi i wahania tętna.

Gdzie występują paprocie drzewiaste największe paprocie na ziemi?

Paprocie drzewiaste mają pień, który u współczesnych roślin osiąga do 20 metrów (rzadko nawet do 25 metrów) wysokości i pół metra średnicy. Największe okazy występują w Nowej Zelandii.

Do czego wykorzystywana jest konwalia?

Konwalia majowa wzmacnia siłę skurczu serca i jest stosowana w początkowych stadiach niewydolności krążenia. Jest jednocześnie silnie trująca przy przedawkowaniu. Opisano zatrucia śmiertelne u dzieci po zjedzeniu kilku jagód czy wypiciu wody z wazonu, w którym stał bukiet konwalii.

Po zajęciach odbywających się 22 marca 2019 r. pacjentka poprosiła mnie, abyśmy zmieniły materiał tekstowy, ponieważ była już zmęczona czytaniem tych samych informacji. Sama zaproponowała tematykę tekstu. Zależało jej na tym, żeby był on poświęcony Holandii oraz Hiszpanii⁴. Biorąc pod uwagę preferencje pani Hanny, powstał materiał: Ciekawostki o Holandii i Hiszpanii.

Stworzyłam dwie wersje tekstu, aby zgodnie z założeniami metody Montessori, pacjentka mogła sama zadecydować, z którym woli pracować. Oba materiały tekstowe po analizie wykazały dwa różne poziomy trudności: jeden – FOG-Base: 9–10 (poziom gimnazjum/szkoły średniej), a drugi – FOG-Base: 7–8 (poziom gimnazjum). W celu sprawdzenia tekstu posłużyłam się automatycznymi opracowaniami tzw. mglistości tekstu na stronach: www.logios.pl oraz www.jasnopis.pl.

5 kwietnia 2019 r. rozpoczęłam z panią Hanną pracę nad nowym tekstem. Przeczytałam jej oba teksty (pierwszy, o nieco wyższym poziomie trudności, jedynie zaczęłam, ponieważ pacjentka od razu oznajmiła, że jest za trudny). Następnie pani Hanna samodzielnie zmierzyła się z „czytanką” – zajęło jej to 27’45’’ i popełniła 73 błędy (oczywiście nie liczyłam potknięć artykulacyjno-fonetycznych, zwracałam jedynie uwagę na parafazje, elizje, błędną deklinację i koniugację). Po zakończonym czytaniu rozmawiałyśmy na temat nowego tekstu. Zadałam pacjentce następujące pytania, otrzymałam konkretne odpowiedzi:

• Jakie są pani odczucia po przeczytaniu tego tekstu? [trudny jest] [jest za długa… czytam i czytam],
• Czy wystąpiło coś co sprawiło pani szczególny problem, coś czego pani np. nie zrozumiała? [Tak, to na przykład, gdzie jest to miejsce. Takie…],
• Czy to było w Holandii? [Tak!] [O tu!],
• W Holandii znajduje się ponad 1000 zabytkowych wiatraków, przy czym około 650 udostępnionych jest do zwiedzania. Największe ich skupisko znajduje się w skansenach w Zaandach oraz pod Arnhem, dokąd zostały przeniesione z terytorium całego państwa. [Tak, tak.] [I co jeszcze, coś jeszcze. Już zapomniałam jak było],
• Tu jest też trudny fragment, ponieważ jest wtrącony (Wyznacznikiem popularności baru jest ilość śmieci na podłodze. Sterty serwetek, orzeszków, papierosów (choć teraz tylko w niektórych miejscach można palić) nie znaczą wcale, że knajpa jest kiepska.) [O, to. Aha. Nie, to akurat mogłoby być]. Dobrze. [Ale tu za dużo tego]. Kobieta wskazała na następujący akapit: Największa feta to Dzień Królowej, obchodzony 30 kwietnia. Cała Holandia bawi się na ulicach, a obchody zaczynają się już od północy. W praktyce oznacza to więc dwie noce balangi i dzień koncertów, zabaw, sprzedawania na ulicy wszelkich dupereli i każdej możliwej usługi. Tego dnia można też handlować bez odprowadzania podatków. Holendrzy – w du- żej mierze także dzieci – już dzień wcześniej rezerwują sobie kredą miejsce na ulicy, by potem ustawić tam swój kramik. Dzieci sprzedają swoje zabawki, dorośli bibeloty, a studenci schłodzone napoje czy przyrządzane na miejscu kanapki. Tego dnia można zrobić wszystko – kupić świeżą watę cukrową, zapleść sobie warkoczyki, albo skoczyć na bungee. Natomiast, gdy go ponownie przeczytałam, stwierdziła: [Ale tak. Można się nauczyć].

Wspólnie z panią Hanną ustaliłyśmy, że usunę jedynie jedno trudne zdanie dotyczące skansenów w Holandii. Postanowiłam również nieznacznie powiększyć litery oraz zrobić większe odstępy między wierszami. Po ostatecznej analizie poziom mglistości tekstu wyniósł: FOG-Base: 7,0–8,0. Oznacza to, że jest on łatwy, zrozumiały dla przeciętnego Polaka.

Gdy pani Hanna otrzymała nową wersję tekstu, obiecała (sama z siebie), że będzie ćwiczyła w domu.

Tabela 4. Przedstawienie mojej pracy terapeutycznej z tekstem o Holandii i Hiszpanii

Tekst trzeci

Ciekawostki o Holandii
W większości miast i miasteczek w środy i so- boty odbywa się targ. Jest to okazja do kupienia świeżych warzyw, owoców, ryb, serów, czy mięsa. Na targach oprócz produktów spożywczych, oferowane są też tekstylia, ubrania, tandetne zabawki czy popular- na biżuteria.

Największa feta to Dzień Królowej, obchodzony 30 kwietnia. Cała Holandia bawi się na ulicach, a obchody zaczynają się już od północy. W praktyce oznacza to więc dwie noce balangi i dzień koncertów, zabaw, sprzedawania na ulicy wszelkich dupereli i każdej możliwej usługi. Tego dnia można też handlować bez odprowadzania podatków. Holendrzy więc – w dużej mierze także dzieci – już dzień wcześniej rezerwują sobie kredą miejsce na ulicy, by potem ustawić tam swój kramik. Dzieci sprzedają swoje zabawki, dorośli bibeloty, a studenci schłodzone napoje czy przyrządzane na miejscu kanapki. Tego dnia można zrobić wszystko – kupić świeżą watę cukrową, zapleść sobie warkoczyki, albo skoczyć na bungee.

W Holandii znajduje się ponad 1000 zabytkowych wiatraków, przy czym około 650 udostępnionych jest do zwiedzania. Największe ich skupisko znajduje się w skansenach.

Ciekawostki o Hiszpanii
Hiszpanie podczas pierwszego spotkania nie podają sobie ręki, ale całują się w oba policzki. Warto o tym pamiętać, żeby nie skrępować się w takiej sytuacji. Zwyczaj wyciągania ręki trudno wyplenić i pewnie odruchowo tak właśnie będziemy robić, ale przynajmniej zaskoczenie będzie mniejsze. Nie ma tu znaczenia, czy witają się mężczyźni czy kobiety.

Wyznacznikiem popularności baru jest ilość śmieci na podłodze. Sterty serwetek, orzeszków, papierosów (choć teraz tylko w niektórych miejscach można palić) nie znaczą wcale, że knajpa jest kiepska. Wręcz przeciwnie! Po prostu w godzinach szczytu jest tylu klientów, że nikt nie przejmuje się zamiataniem. Jak jest trochę bałaganu, to znaczy, że ludzie lubią dane miejsce, więc zapewne można tu dobrze zjeść!

Kultura i mentalność europejska, zbliżone są do polskiej. Hiszpanie są jednak bardziej tradycyjni jeśli chodzi o związki damsko-męskie. Oczywiście w dużych miastach wiele osób mieszka ze sobą przed ślubem i spotyka się z wieloma partnerami, jednak w mniejszych miejscowościach nadal nie jest to powszechną praktyką.

Spostrzeżenia dotyczące pacjentki

Pacjentka przejawia wysoki poziom komunikacji społecznej, bardzo chętnie nawiązuje kontakt z drugim człowiekiem (w tym z terapeutą). Woli, gdy terapia indywidualna odbywa się w formie „jeden na jeden” bez obserwatorów, ale godzi się na uczestnictwo wolontariuszki w zajęciach.

Nastrój pani Hanny jest zawsze pogodny, mimo zachowania świadomości zaburzeń. Odpowiedzi pacjentki są przeważnie krótkie, ale adekwatne do pytania. Czasami ma ona problem z aktualizacją słów. Opisana przeze mnie pacjentka poprawnie rozumie słyszaną mowę i dobrze formułuje zdania, czasami zaburzając ich konstrukcję gramatyczną. Ma ona znaczny problem z wypowiedzeniem tego, co by chciała. W jej wypowiedziach zdarzają się substytucje wyrazów oraz bardzo często spójników (zamienia spójniki: w, z, a, gdy, albo). U pani Hanny można dostrzec zaburzenia dotyczące aspektu fonologicznego języka. Pacjentka ma trudności z odnalezieniem właściwych wzorców brzmieniowych spójników. Zdarza się, że powtarza ona [ja to pamiętam, pamiętam]. Czasami się irytuje, gdy nie jest w stanie czegoś powiedzieć. Przykładowe błędy pani Hanny popełniane w czytaniu⁵: [twojej → swojej; sąsiadom → sąsiadka; czysta → żyjesz; który → miał; byłby → był; oczkami → oczami; z → w; albo → były; wtedy → był; byłaby → byłby; sensacja → sensacją; inaczej → inny; ubarwił → barwił].

Mocne strony pacjentki: komunikatywność, silna motywacja do pracy, świadomość swoich problemów, zachowane rozumienie, samodyscyplina, sumienność.

Słabe strony pacjentki: spowolnione tempo czytania (liczne pauzy), problemy fonacyjne, problemy z wyszukiwaniem w pamięci wzorów słów, parafazje i elizje podczas czytania, bardzo nasilony krytycyzm względem własnych postępów w terapii.

Spostrzeżenia dotyczące prowadzonej terapii

W toku terapii obserwuję znaczną poprawę w funkcjonowaniu pacjentki (obserwuję ją od listopada 2018 r.). Tempo czytania jest znacznie lepsze, a błędy są rzadziej popełniane. Nadal pojawiają się przekręcenia końcówek i zastępowanie wyrazów czy spójników innymi (w tym parafazje głoskowe i elizje). Pacjentka często robi przerwy podczas czytania i daje znak terapeucie, że pauza nie jest spowodowana jej niewiedzą czy niemożnością przeczytania danego słowa, ale wynika z chęci odpoczynku.

Pani Hanna regularnie uczestniczy w zajęciach, chętnie współpracuje i sumiennie wykonuje powierzone jej zadania, ale ma bardzo obniżoną wiarę we własne możliwości (dlatego tak ważne jest w jej przypadku wzmacnianie poczucia skuteczności w sytuacjach komunikacyjnych).

Spostrzeżenia dotyczące techniki MOR

Wydawać by się mogło, że po kilkudziesięciu dniach codziennego czytania (po kilka razy) tego samego tekstu chory cierpiący na afazję zacznie „czytać” z pamięci, co sprawi, że ten rodzaj terapii okaże się pozbawiony sensu. Jednakże tak się nie dzieje, gdyż afazja znacząco utrudnia zapamiętywanie słów w ten właśnie sposób. Zwiększa ich znajomość, ale pacjentka i tak za każdym razem czyta. Dostrzegalne są również postępy dotyczące tempa czytania i popełnianych podczas niego błędów.

Przypisy:

1. Realizacje pani Hanny zostały zaznaczone kolorem pomarańczowym.
2. Tekst został dobrany „na wyczucie”. Jednakże, aby mieć porównanie postanowiłam użyć odpowiednich narzędzi i sprawdzić jego poziom trudności. Po analizie otrzymałam następujący wynik: FOG-Base: 9–10 (język zalecany w komunikacji publicznej (standard plain language) – poziom gimnazjum i szkoły średniej. Oznacza to, że tekst jest nieco trudniejszy, zrozumiały dla osób z wykształceniem średnim lub mających większe doświadczenie życiowe.Na czerwono zaznaczyłam wyraźnie trudniejszy fragment tekstu (FOG-Base:12,0).
3. Tekst został dobrany „na wyczucie”. Jednakże, aby mieć porównanie postanowiłam użyć odpowiednichnarzędzi i sprawdzić jego poziom trudności. Po analizie otrzymałam następujący wynik: FOG-Base: 9–10 (język zalecany w komunikacji publicznej (standard plain language) – poziom gimnazjum i szkoły średniej. Oznacza to, że tekst jest nieco trudniejszy, zrozumiały dla osób z wykształceniem średnim lub mających większe doświadczenie życiowe. Tekst ma zbliżony poziom trudności do poprzedniego. Jednakże, nie występują wyraźnie trudniejsze fragmenty.
4. Dopytana przeze mnie dlaczego właśnie taka tematyka ją interesuje powiedziała, że jej syn mieszka w Holandii i nigdy tam nie była, a Hiszpania jest po prostu ładna.
5. W związku ze swoistością zaburzeń czytania u osób, które opanowały je przed incydentem neurologicznym powodującym uszkodzenie mózgu, należy podczas określania mechanizmu trudności rozróżnić: rozpoznawanie (wiedzę) od nazwania (przypominanie formy symbolu oznaczającego dany obiekt).Aleksja może mieć różną głębokość. Czasem charakteryzuje się jedynie zamianą czytanych liter (paraleksją), a także występowaniem błędów derywacyjnych. Innym razem objawia się nie możnością dekodowania formy graficznej znaków i ich zamianą na postać dźwiękową przy głośnym czytaniu. Tempo czytania jest zazwyczaj zwolnione. Zaburzenie ruchowych wzorców wyrazów objawia się wtórnie w analizie i syntezie wzrokowo-literowej. Dlatego często pojawiają się opuszczenia, epentezy lub przekształcenia. Czasami problemy z de- kodowaniem i wypowiedzeniem zapisanego tekstu kompensowane są poprzez używanie automatycznych i stereotypowych realizacji (Panasiuk, 2013, s. 341–342).

Bibliografia:

1. Kim M., Russo S. (2010). Multiple Oral Rereading (MOR) Treatment: Who Is It for? W: CICSD: Contemporary Issues in Communication Science and Disorders, Volume 37, NSSLHA 1092-5171/10/3701-0058 (online:) https://www.asha.org/uploadedfiles/asha/publications/ cicsd/2010smultipleoralrereading.pdf [dostęp: 7 kwietnia 2019 (22:08)], s. 58–68.
2. Panasiuk J. (2013). Afazja a interakcja. TEKST – metaTEKST – konTEKST. Lublin: Wydaw- nictwo Uniwersytetu Marii Skłodowskiej-Curie.
3. Panasiuk J. (2014). Neurobiologiczne podstawy mowy. W: S. Milewski, J. Kuczkowski,
4. K. Kaczorowska-Bray (red.), Biomedyczne podstawy logopedii (s. 359–409). Gdańsk: Wydawnictwo Harmonia Universalis.
5. Panasiuk J. (2015). Postępowanie logopedyczne w przypadkach afazji. W: S. Grabias,
6. J. Panasiuk, T. Woźniak (red.), Logopedia. Standardy postępowania logopedycznego (s. 869–916). Lublin: Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej.